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医保专栏

1、哪些医疗费用可以报销呢？

我国基本医疗保险的报销范围实行目录管理，目录内的医疗费用纳入医保报销，按规定由医保基金与患者个人按比例分担，在目录外的医疗费用医保基金一律不予支付。纳入医保支付范围的药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录就是我们常说的医保“三目录”。

2、为什么要实行医保“三目录”管理？

通过制定报销目录或清单对医疗保险的保障范围进行管理是各国的普遍做法，一是利于建立与经济社会发展水平相适应的医疗保障制度，防止“福利陷阱”;二是利于坚持“保障基本”的原则，遏制过度医疗需求;三是利于提高医保基金购买效益，促进“三医”协同发展和治理。

3、医保“三目录”是如何确定的？

医保药品目录采用准入法，主要由国家统一制定并动态调整，原则上每年调整一次，自2018年国家医保局成立以来，连续7年开展医保药品目录动态调整，累计835种药品新增进入目录范围，其中2024年新增91种。2024年国家医保药品目录内西药和中成药数量总计已达到3159个，另有892种中药饮片，基本能够满足临床需要。在此基础上，省级医保部门可按照权限和程序，将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入本地医保目录支付范围。医用耗材目录、医疗服务项目目录是由国家制定医保准入和管理政策，原则上由省级医保部门按照国家规定采取准入法与排除法确定。

4、哪些医疗费用不纳入医保报销呢？

基本医疗保险主要保障参保人员疾病治疗费用，按照社会保险法和国家医保待遇清单制度规定，医保基金不予支付的范围包括以下情形：1.应当从工伤保险基金中支付的;2.应当由第三人负担的;3.应当由公共卫生负担的;4.在境外就医的;5.体育健身、养生保健消费、健康体检;6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。如肿瘤的人群筛查属于公共卫生范畴，应通过公共卫生服务等渠道予以解决，所以肿瘤筛查费用医保基金不予支付。

5、医保药品在哪查？

6、同样是医保参保人，为什么有时候报销比例不一样？

我国医疗保险制度分为职工医保和城乡居民医保，这两个险种在筹资渠道、筹资标准上都有较大差别，职工医保年均缴费几千元，城乡居民医保年均缴费个人部分只有几百元，通常情况下，在同一级别的定点医疗机构，职工医保报销比例＞城乡居民医保报销比例。以长沙为例：同样的医保定点基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、社区定点医院)住院待遇，在职职工医保报销比例为93%，城乡居民医保报销比例为85%。

7、医保登记/备案及报销流程

长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市意外伤害住院患者：入院后3日内持患者本人的医保电子凭证和主管医生签署的意外伤害调查表到住院部一楼医保科相应窗口办理医保登记和医保审核。

8、那些情况算工伤？怎么进行工伤认定？

根据《工伤保险条例》第十七条的规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

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